Form Pendaftaran ASSJA (ACIKITA Short Studies to Japan)

FORMULIR PENDFATARAN ACIKITA SHORT STUDIES TO JAPAN (ASSJA)

               

 

Nama                          :

Alamat                        :

No Hp                         :

Media Komunikasi FB    :

Skype                :

      WA                       :

      Line                     :

Tempat/tgl lahir          :

Pekerjaan/ Sekolah               :

Website pribadi           :

No passport                           :

Alamat Email               :

Alamat rumah              :

Alamat kantor/sekolah :

Penghasilan                          :

Bakat/hobi                           :

 

 

Bila pelajar/mahasiswa    :

Nama orangtua            :

Pekerjaan                   :

Besar penghasilan                  :

 

 

Siapa yang membiayai program ASSJA? :

 

Apa motivasi dan tujuan mengikuti ASSJA? :

 

 

 

 

Dari mana mengetahui kegiatan ASSJA? :

 

 

Saya menyatakan bahwa data-data yang dituliskan adalah benar. Bila ada data yang tidak benar saya akan mempertanggungjawabkannya.

 

Dan saya menyetujui bahwa saya mengikuti program ASSJA tidak akan melakukan tindakan yang menghambat perjuangan ACIKITA.

 

 

Tanggal:

 

 

 

Nama Peserta  (dilengkapi tanda tangan asli).

   Formulir pendaftaran ASSJA (data diri harus sesuai dengan passport).

   Formulir pendaftaran ini dikirimkan ke alamat e-mail asapacikita@gmail.com

 

 

 

ASAP (ACIKITA STUDIES ABROAD PROGRAM) 

ACIKITA JAPAN : KOBE-SHI, KITA-KU, HIYODORIDAI 3-9-121,101. +81-80-3333-1327. ACIKITA INDONESIA: KOTA WISATA SALZBURG SA ! No 8, KOTA WISATA CIBUBUR, +62-878-7079-4744.