FORMULIR PENDFATARAN ACIKITA
SHORT STUDIES TO JAPAN (ASSJA)
Nama :
Alamat :
No Hp :
Media Komunikasi FB :
Skype
:
WA :
Line :
Tempat/tgl lahir :
Pekerjaan/ Sekolah :
Website pribadi :
No passport :
Alamat Email :
Alamat rumah :
Alamat kantor/sekolah :
Penghasilan :
Bakat/hobi :
Bila pelajar/mahasiswa :
Nama orangtua :
Pekerjaan :
Besar penghasilan :
Siapa yang membiayai program
ASSJA? :
Apa motivasi dan tujuan
mengikuti ASSJA? :
Dari mana mengetahui kegiatan
ASSJA? :
Saya menyatakan bahwa data-data
yang dituliskan adalah benar. Bila ada data yang tidak benar saya akan
mempertanggungjawabkannya.
Dan saya menyetujui bahwa saya
mengikuti program ASSJA tidak akan melakukan tindakan yang menghambat
perjuangan ACIKITA.
Tanggal:
Nama Peserta (dilengkapi
tanda tangan asli).
Formulir pendaftaran ASSJA (data diri harus
sesuai dengan passport).
Formulir pendaftaran ini dikirimkan ke alamat e-mail asapacikita@gmail.com
ASAP (ACIKITA STUDIES ABROAD PROGRAM)
ACIKITA JAPAN : KOBE-SHI, KITA-KU, HIYODORIDAI 3-9-121,101. +81-80-3333-1327. ACIKITA INDONESIA: KOTA WISATA SALZBURG SA ! No 8, KOTA WISATA CIBUBUR, +62-878-7079-4744.